孟津區(qū)政府信息公開申請表

申 請 人 信 息

公 民

姓名

工作單位

證件名稱

證件號碼

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

電子郵箱

法 人 或 其 他 組 織

名稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

營業(yè)執(zhí)照信息

法人代表

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系人電子郵箱

傳真

申請人簽名或者蓋章

申請時間

年    月    日

所 需 信 息 情 況

所需信息 內(nèi)容描述

是否申請減免費(fèi)用 □申請。請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明 □不

所需信息的指定提 供方式（可多選） □紙面 □電子郵件 □光盤

獲取信息的方式（可多選） □郵寄 □快遞 □電子郵件 □傳真 □自行鄰取/當(dāng)場閱讀、抄錄

□若受理機(jī)關(guān)無法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

選 填 部 分

所需信息的編號

所需信息的用途